Imagistica prin rezonanţa magnetică în patologia cerebrală la câine: procese inflamatorii

Procesele inflamatorii sau infecţioase care afectează sistemul nervos central pot fi de asemenea uşor de diagnosticat cât şi greu şi frustrant de diagnosticat pentru medicul radiolog. Unele exemple tipice ar fi: un pacient cu dureri mari prezintă suspiciunea de discospondilită sau un pacient cu dureri mari unde există suspiciunea clinică de meningoencefalită sau meningomielită.
Imaginea RM este puţin probabil să fie normală, doar dacă meningele şi nu creierul sau parenchimul spinal sunt afectate, deşi în unele cazuri s-a evidenţiat o creştere dramatică a intensităţii semnalului în imaginile preluate în secvenţele T1, după administrarea unui mediu de contrast paramagnetic, doar dacă meningele este puternic afectat. Tehnicile de suprimare, care permit computerului RM să obţină un alt set de imagini a regiunilor post contrast, pot fi folositoare în acest sens. De aceea o abordare mai practică şi mai importantă a acestor cazuri necesită tehnica de examinare prin RM ca metodă de elecţie, pentru a confirma suspiciunea clinică sau a o infirma, pentru a elimina orice alt diagnostic diferenţial al durerii şi pentru a determina dacă nu trebuie prelevat LCR (de exemplu în cazurile de instabilitate atlanto-axială, mici fracturi ale vertebrelor cervicale, cazuri cialis 20mg în care nu este necesară prelevare de LCR).

 

a) FLAIR sagital; b) FLAIR transversal; c) T2 transversal
Hiperintensităţi difuze, discret hipersemnal T2 (c) şi FLAIR (a,b), corticosubcorticale temporale anterioare bilaterale. Fără mase tumorale intracerebrale, fără colecţii hemorfagice intracerebrale, sistem ventricular de dimensiuni normale, simetric, situat pe linia mediană. Aspect RM compatibil cu posibile focare encefalitice temporale anterioare bilaterale

Deşi aceste două exemple corespund realităţii şi cazurilor clinice relativ obişnuite, este foarte important de înţeles ca sunt multe alte procese inflamatorii şi infecţioase care afectează sistemul nervos central şi care pot fi mult mai uşor diagnosticate prin RMN. În plus la patologiile deja menţionate RMN-ul este folosit şi pentru diagnosticarea următoarelor: unele cazuri de meningoencefalomielită granulomatoasă, encefalită necrozantă şi unele cazuri de encefalită infecţioasă, în special când este asociată cu o masă lezională focală (abces sau granulom fungic). Aplicând echivalentul semnelor radiografice se pot descrie sumar aspectele generale ale proceselor inflamatorii sau infecţioase (exceptând cazurile de discospondilită, meningită, infecţii dramatice ale urechii interne, abcese sau granuloame) ca fiind leziuni intraparenchimale multifocale cu margini mult mai puţin evidente decât cele de la tumori şi cu o intensitate generală descrisă sumar astfel: leziunile au tendinţa de a fi hiperintense faţă de parenchimul cerebral şi spinal în secvenţele T2 (T2 sau FLAIR) dar iso- spre uşor hipointense în gradientul echo şi în secvenţele T1, evidenţiind un tipar variabil al creşterii intensităţii după administrarea unui mediu de contrast paramagnetic.

 

a) FLAIR sagital; b) FLAIR transversal; c) T2 transversal

Examenul RM cerebral evidenţiază leziuni multifocale cortico-subcorticale hipersemnal T2 si FLAIR la nivelul lobilor frontali bilateral, fără efect de masă asupra sistemului ventricular. Leziunea multifocală şi bilaterală denotă cel mai probabil un proces inflamato-infecţios (proces encefalitic).

Diagnosticul de certitudine necesită examen histopatologic, deşi analiza completă a LCR, inclusiv alte teste adiţionale ca serologia sau PCR pentru toxoplasma şi neospora pentru identificarea condiţiei infecţioase ajută la stabilirea unui diagnostic de certitudine. Trebuie avut în vedere a nu se ajunge imediat la concluzia că un tipar multifocal este neapărat de natură inflamatorie sau infecţioasă, deoarece astfel de formaţiuni multifocale pot fi observate şi în cazul metastazelor şi leziunilor multiple, cu aspect general ca cel descris mai sus, observate în limfomul SNC.
Tipare mai puţin caracteristice pot fi observate în cazul encefalitei necrozante (Pug, Yorkshire terrier, Maltese, posibil Pekingese), meningoencefalomielitei granulomatoasă. Mai puţin frecvent se poate observa şi encefalita eozinofilică.
Zonele difuze de encefalită necrozantă au un semnal anormal (de obicei hiperintens în secvenţele T2, hipointens în T1 cu sau fără creşterea intensităţii semnalului) şi afectează substanţa albă a creierului anterior datorită prezenţei necrozei şi inflamaţiei care pot implica de asemene şi meningele.. La Yorkshire Terrier poate fi afectat şi trunchiul cerebral.
Se pot întâlni trei forme de meningoencefalomielită granulomatoasă: difuză, focală sau oculară. Intensitatea tiparului este asemănătoare celor de mai sus dar unele bibliografii menţionează că acea creştere a intensităţii contrastului este un element mai important datorită localizării perivasculare a formaţiunilor patologice la nivel histopatologic faptul că leziunile au tendinţa de a afecta substanţa albă. Se observă des că leziunile afectează trunchiul cerebral şi sunt imposibil de diferenţiat de neoplazii din punct de vedere imagistic.

 

a) T2 transversal; b) FLAIR sagital
Modificări difuze de semnal, hipersemnal T2 şi FLAIR la nivelul lobilor temporali bilateral, cu extensie spre lobii frontali. Leziune hipersemnal T2 şi FLAIR de 10 mm se evidenţiază şi la nivelul nucleilor bazali de partea dreaptă. Fără aspect de abcese constituite, sistem ventricular de dimensiuni normale, simetric, situat pe linia mediană. Aspectul RM sugerează cel mai probabil un proces inflamator infecţios (encefalită).

Diagnosticul radiologic al patologiei cardiace la pisici

Diagnosticul radiologic al patologiei cardiace la pisici reprezinta o provocare din cauzele: corp si cord mici, natura necooperanta si debutul abrupt al semnelor clinice. Cainii cu probleme cardiace au debut insidios in general si progresie lenta in contrast cu pisicile care raman asimptomatice pana tarziu in cursul bolii cand brusc apar semnele clinice. De exemplu, raman asimptomatice pana cand brusc dezvolta ori dispnee scundara insuficientei cardiace congestive sau evolutie supraacuta prin paralizia trenului posterior secundara tromboembolismului arterial.
Foarte important este ca examenul radiologic cardiac sa fie precedat de o atenta examinare clinica si o anamneza corespunzatoare astfel incat sa se poata preintampina eventualele accidente. Semnele clinice ale patologiei cardiace la pisici include 1) stresul respirator-dispneea, b)pareza sau paralizia trenului posterior sau membrului anterior drept, 3)anorexia, letargia sau depresia, 4)sincopa.
Aspecte radiologice normale
Aria generala a siluetei cardiace la pisica este relativ mai mica comparativ cu cainele, asadar pisica are mai mult tesut pulmonar pe radiografia toracica decat cainele. Cordul este mai departat de peretele toracic si diafragm si nu vine in contact cu diafragmul in expunerile VD sau DV. Trunchiul arterial pulmonar nu se proiecteaza radiologic dincolo de silueta cardiaca la pisici in radiografiile DV sau VD asadar, largirea acestuia nu creaza o dilatare in pozitia orelor 1-2. Ventriculul stang formeaza apexul cordului care in mod normal se afla usor lateral stanga fata de linia mediana (uneori poate fi usor deviat spre dreapta in mod normal la unele pisici, in special in expunerea DV).

 

1 mediastinul cranial
2 trahea
3 artera pulmonara
4 vena pulmonara
5 aorta descendenta
6 cordul
7 vena cava caudala
8 diafragmul, a) cupola stanga; b) cupola dreapta
9 sternebre, c) procesul xifoid
10 spata. d) spina scapulara
11 cartilaje costale

 

1 mediastinul cranial
2 aorta (marginea laterala)
3 cordul
4 artera pulmonara
5 vena pulmonara
6 bronhie
7 vena cava caudala
8 diafragma
Diametrul craniocaudal al cordului in radiografia laterala este normal intre 2-2,5 spatii intercostale iar suma cardiaca vertebrala (VHS)este in jur de 7,5.

 

Cu inaintarea in varsta cordul devine mai mult pozitionat orizontal in raport cu toracele avand o tangenta mai mare cu sternul iar carja aortica poate sa fie mai largita. Deci la pisicile batrane unghiul sternal este mai mult ascutit decat la cele tinere in expunerea laterala(fig). Largirea arcului aortic poate fi sesizata in ambele expuneri dar mai ales in VD sau DV (a nu se confunda cu un aspect macronodular pulmonar)si de cele mai multe ori se asociaza cu varsta insa poate insemna si o hipertensiune sistemica.

 

Europeana 12 ani F – a) orizontalizare a axului cardiac si unghi sternal inchis; b) arcul aortic prezent dincolo de limita cardiaca craniala si lateral stanga. Aspecte normale la pisicile in varsta.
Scurte crieterii radiografice pentru aprecierea largirii cardiace
Cardiomegalia poate determina latirea, alungirea, schimbarea pozitiei sau conturului cardiac. La pisici este dificil a se determina cu exactitate care dintre camerele cardiace sunt modificate in comparatie cu cainii. Desi VHS peste 8 este indicativ pentru largirea cardiaca, la pisicile cu efuzie pleurala este foarte greu de determinat. Deplasarea traheei dorsal nu este de fiecare data un indiciu al cardiomegaliei avand in vedere ca aceasta poate apare atat in efuzia pleurala cat si in formatiunile intramediastinale. La pisicile cu largire severa a AS apexul cardiac este de obicei deplasat catre linia mediana dand aspectul caracteristic de ,,valentine heart„ in radiografiile buy real viagra online cheap DV sau VD (aceste imagini sunt usor de confundat cu largirea bilaterala cardiaca). Largirea AS la caine este usor identificata la caine in expunerea laterala fata de pisica unde AS este situat mai cranial facand aprecierea este mult mai dificila. Edemul pulmonar cardiogen la pisica se poate vedea dorsal si perihilar ca la caine insa mai des el este neunifirm organizat sau cu distributie ventrala.

 

Europeana 9.6 ani M – a)Expunere laterala,  cardiomegalie, deplasarea traheei dorsal, efuzie pleurala, edem pulmonar perihilar; b) Expunere VD, Valentine`s heart, efuzie pleurala special de partea dreapta, edem pulmonar neuniform. Acest caz suferea de o evolutie supraacuta a unei boli tromboembolice secundara cardiomiopatiei hipertrofice.

 

Boala determinata de viermi cardiaci – Heartworm Disease

Boala determinată de viermii cardiaci reprezintă probabil cea mai comuna cauză a „cor pulmonale” la câini. Aceasta înseamnă o insuficienţă a ventricului drept datorită hipertensiunii pulmonare secundară afectării vaselor de sânge pulmonare.
Paraziţii adulţi de obicei ocupă ventriculul drept sau lumenul arterelor pulmonare determinând obstrucţia fizică a ejecţiei sângelui din ventricul sau circulaţiei prin artere. În timp ce boala progresează, intima vasculară devine neregulată, înăsprită şi hipertrofică compromiţând în continuare fluxul sanguin. Arterele pulmonare se dilată şi devin sinuoase, fibroza perivasculară determină hipertensiune şi boala cardiovasculară devine autoprogresivă chiar şi când paraziţii nu mai sunt prezenţi.
Severitatea afecţiunii depinde de urmatorii factori:

1.Durata infecţiei
2.Numărul de viermi adulţi în ventriculul drept şi arterele pulmonare
3.Efectele funcţionale şi mecanice ale microfilariilor asupra vasculaturii pulmonare (in particular dezvoltarea hipertensiunii pulmonare)
4.Eficacitatea sistemului imunitar al pacientului în combaterea efectelor produşilor de metabolism ai paraziţilor
5.Efectele secundare dăunătoare în urma tratamentelor pentru diverse afecţiuni (pneumonie, tromboembolism pulmonar e.t.c.)
Tehnica radiografică în asemenea situaţii este bine sa cuprindă cel puţin 2 expuneri ortogonale pe aria toracică având ca punct de interes baza cordului adică aproximativ mijlocul toracelui. Recomandate sunt incidenţele în decubit lateral drept şi dorsoventral (cel puţin). De urmărit: cordul drept, trunchiul arterial pulmonar şi vasele pulmonare (ca zone specifice). Este important a se examina toate structurile toracice ca ajutor în evaluarea evoluţiei şi gravităţii bolii.

Semnele radiografice tipice sunt:
1.Hipertrofie a ventriculului secundară hipertensiunii pulmonare
2.Dilatare a trunchiului arterial pulmonar secundară turbulenţelor fluxului sanguin şi hipertensiunii pulmonare
3. Trunchierea şi lărgirea arterelor pulmonare parenchimatoase
4.Infiltrat alveolar şi interstiţial secundar reacţiei alergice şi/sau trombolismului
5.Hepatomegalie şi ascită secundar decompensării cardiace drepte
De reţinut faptul că în unele situţii poate apăre şi o lărgire a atriului stâng.

În stadiile timpurii, de obicei fără modificari clinice exprimate, semnele radiografice pot fi obscure, fără modificări ale siluetei sau raporturilor cardiace însă pot apărea ectazie a trunchiului arterial pulmonar şi hipervascularizaţie pulmonară cu diferenţă minimă de calibru arterio-venoasa în favoarea venelor. Asemenea modificări radiografice trebuie sa facă obiectul suspiciunii unei afectiuni cardiovasculare cu etiologie parazitară şi în continuare a investigaţiei specifice.

Radiografiile provin de la doi pacienţi câini ai unui cabinet privat din Bucuresti.

Radiografia toracelui – Aprecierea sistemului cardiovascular la caine

Radiografia cardiacă trebuie să se folosească în principal:
1.Ca metodă de scrining pentru evaluarea marilor anormalităţi cardiace
2.Pentru aprecierea circulatiei pulmonare în strânsă legatură cu funcţia cardiacă
3.Pentru a determinarea optimă cât mai precoce a decompensării cardiace

Pentru evaluarea corectă a siluetei cardiace trebuie bine cunoscut efectul radiografic în urma poziţionării pacientului. În proiecţia ventrodorsală, inima apare mai alungită şi este aşezată paralel cu axul coloanei vertebrale. Aspectul cardiac este mai mare decăt normal din cauza distanţei mai mari între inimă şi filmul sau detectorului de radiaţie. In incidenţa dorsoventrală, diafragma este împinsă cranial, ceea ce determină reducerea volumului cavităţii toracice, deplasarea apexului cardiac spre stânga şi o aparenţă mai ovală a cordului. Aceste modificări sunt mai pronunţate la câinii de talie mare dar, sunt prezente în diferite grade mai mici la toţi câinii. De multe ori un cord normal radiografic este diagnosticat greşit ca fiind lărgit în special la rasele de câini condrodistrofice unde, cordul în mod normal apare mai rotunjit.
În radiografia cordului, graniţele interne şi externe ale camerelor cardiace nu sunt vizibile din cauza similarităţii de opacitate. Arterele coronare,  nu sunt vizibile iar suprapunerea vaselor pulmonare în incidenţa laterală poate duce la confuzii de diagnostic. La fel, delimitarile între atriul stâng şi ventriculul stâng sau atriul drept şi ventriculul drept, pot fi doar deduse radiografic. Aspectul intern al camerelor cardiace se poate vizualiza radiografic doar după introducerea unei substanţe de contrast – angiocardiografie. Ecocardiografia rămâne metoda de alegere in ceea ce priveşte examinarea aspectelor anatomice şi patologice cardiace.
Vasele pulmonare sunt într-o continuă dinamică, mărimea lor fiind în stânsă dependenţă de presiunea şi volumul intraluminal. Presiunea şi volumul se pot schimba rapid, ca de exemplu în deshidratarea secundară administrării de diuretice sau hiperhidratării secundară administrării de fluide intravenos. Ca atare interpretarea radiografică trebuie să ţină cont de managementul terapeutic al pacientului. Radiografiile secvenţiale sunt recomandate pentru evaluarea în dinamică a eventualelor schimbări terapeutice.
Elemente de anatomie radiografică cardiovasculară

Radiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VETRadiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VET

 

1.Mediastinul cranial
2.Traheea
3.Aorta descendentă
4.Vena cavă caudală
5.Artera pulmonară stângă cranială (roz) si vena (albastru)
6. Artera pulmonară dreaptă cranială (roz) si vena (albastru)
7.Atriul drept
8.Ventriculul drept
9.Atriul stâng
10.Ventriculul stâng
11.Cupola diafragmatică dreaptă
12.Cupola diafragmatică dreaptă
13.Grăsimea pericardică
14.Artera pulmonară principală dreaptă
15.Artera pulmonară principală stângă

Radiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VETRadiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VET

1.Mediastinul cranial
2.Atriul drept
3.Ventriculul drept
4.Atriul stâng
5.Ventriculul stâng
6.Aorta – marginea lateral
7.Vena cavă caudală
8.Arterele pulmonare
9.Venele pulmonare
10.Trunchiul arterial pulmonar
Aprecierea radiografică a marimilor cordului şi vaselor de sânge
Sunt aprecieri (practic având la bază măsurători standardizate) ce se pot face indiferent de tehnica radiologică folosită (analoagă sau digitală) şi măsurători ce sunt posibile a se executa numai în cadrul tehnicii de preluare digitală a imaginii având la bază programe de calculator dedicate pe domeniul medical veterinar şi pe diferite specii de animale, în speţă câini şi pisici. Soft-urile dedicate veterinar oferă posibilitatea utilizării unor măsurători standardizate de fiecare producător în strânsă dependenţă de algoritme medicale ştiinţifice. La ora aceasta sunt folosite pe piaţa veterinară diferite programe de preluare a imaginilor radiografice si diagnosticare dedicate domeniului medical uman însă acestea nu pot aprecia cu exactitate mărimea exactă a cordului şi vaselor de sânge şi practic imposibil a executa acele măsurători standardizate.
Măsurători posibile atât pe tehnica analoagă cât şi pe cea digitală dedicată veterinar.
Mărimea cardiacă normală

Radiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VET

 

L – înălţimea umbrei cardiace
l – lăţimea maximă a umbrei cardiace
Ht – înălţimea toracelui

La nivelul coastei 5 mărimea lui L nu trebuie să fie mai mare de 2/3 din înălţimea toracelui; l – să cuprindă distanţa a 2,5-3,5 spaţii intercostale în strânsă dependenţă de conformaţia toracelui.

Determinarea mărimii cardiace utilizănd tehnica VHS (Vertebral Heart Sise)

Radiologie si Imagistica Veterinara Bucuresti - Radiologie4VET

 

L – lungimea maximă a cordului. Se măsoară de la aspectul ventral al ,,carinei,, până la apexul cardiac.
L – lăţimea maximă a cordului – se măsoară lăţimea maximă a cordului perpendicular pe lungime cu punctul de plecare de pe marginea caudală a cordului în apropierea peretelui ventral al venei cave caudale.
T4 – marginea cranială a vertebrei T4
Se numără vertebrele cuprinse pe lungimea celor două coordonate rezultând un coeficient. Acesta normal nu trebuie să depăşească 10,6. Deci mărimea cardiacă peste 10,6 trebuie considerată ca şi lărgire cardiacă. Unele rase de câini în mod normal coeficientul excede 10,6 (Golden Retriever, Boxer, Pharaoh Hound, Cavalier King Charles Spaniel). Este recomandat ca tot timpul să se urmărească semnele de insuficienţă cardiacă atunci când se evaluează coeficientul de mărime cardiacă.
Deşi VHS reprezintă doar o apreciere a lărgirii cardiace, el se mai poate folosi şi pentru monitorizarea seriată a mărimii cardiace pe acelaşi pacient, ulterior fiind de ajutor la evaluarea răspunsului la terapia specifică.

Evaluarea radiografică a mărimii vascularizaţiei toracice
Marimea normală a arterelor lobului cranial